Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.10.2015 - L 4 KR 220/13

Die Zahlungsverpflichtung einer KK für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht nach den näheren Maßgaben des § 115a Abs. 3 SGB V unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, den speziellen Anforderungen des § 115a SGB V genügt, erforderlich und abrechenbar ist (stRspr Bundessozialgericht (BSG), vgl Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 28/13 R = SozR 4-2500 mwN).

Zwar ist der Klägerin dahingehend zuzustimmen, dass die Vergütung vorstationärer Behandlung nicht allein deshalb ausgeschlossen ist, weil sie die Erforderlichkeit vollstationärer Behandlung klären soll und hierbei zum Ergebnis gelangt, dass ambulante Behandlung ausreicht (vgl BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO).

Die von § 115a Abs. 1 SGB V geforderte "Verordnung von Krankenhausbehandlung" setzt eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraus (vgl BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO).

Es muss nachvollziehbar sein, dass die Möglichkeiten ambulanter Behandlung ausgeschöpft sind (vgl BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO, mwN).

Dies folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck, dem Regelungssystem der vorstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl dazu ausführlich BSGE 114, 199; BSG Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO).

Nach § 4 der hier anzuwendenden Fassung der Richtlinien über die Verordnung von Krankenhausbehandlung vom 24. März 2003 (Krankenhausbehandlungs-Richtlinien, BAnz Nr. 188 vom 9. Oktober 2003 S. 22577) hat der Vertragsarzt vor Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung abzuwägen, ob er selbst die ambulante Behandlung fortsetzen kann oder ob eine Überweisung zur Weiterbehandlung an a) einen weiteren Vertragsarzt mit entsprechender Zusatzqualifikation oder eine Schwerpunktpraxis, b) einen ermächtigten Krankenhausarzt oder eine Institutsambulanz (§§ 116 bis 118 SGB V), c) ein Krankenhaus zur ambulanten Behandlung (§ 39 iVm § 115b SGB V), d) eine Notfallpraxis im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, ausreicht und stationäre Krankenhausbehandlung vermieden werden kann (vgl dazu insgesamt BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO).

In einem solchen Fall kann das Krankenhaus keine vorstationäre Vergütung beanspruchen (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO).

Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.10.2015 - L 4 KR 220/13

Dies entspricht den speziellen gesetzlichen Vorgaben iVm den allgemeinen Grundsätzen für die Vergütung von Krankenhausbehandlungen, die ergänzend auch für vor- und nachstationäre Behandlung gelten (vgl auch BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2 und Nr. 14).

Dies folgt aus dem in den Gesetzesmaterialien deutlich werdenden Regelungszweck, dem Regelungssystem der vorstationären Behandlung und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl dazu ausführlich BSGE 114, 199;… BSG Urteil vom 14. Oktober 2014, aaO).

Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.10.2015 - L 4 KR 220/13

Das Gericht hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt objektiv verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (vgl. BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, Rdnr 27).

Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.10.2015 - L 4 KR 220/13

Da bereits in tatsächlicher Hinsicht die Voraussetzungen für eine Zahlungsverpflichtung der beklagten KK nach § 115a SGB V nicht vorliegen, musste im vorliegenden Fall die - auch beim BSG, Az B 1 KR 30/14 R anhängige - Frage, ob eine gemäß § 115b iVm dem AOP-Vertrag nach den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vergütete Operation im Krankenhaus den Anspruch auf Vergütung für eine sog. Aufklärungsuntersuchung nach § 115a SGB V ausschließt, nicht beantwortet werden.

Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.10.2015 - L 4 KR 220/13

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK setzt nach allgemeinen Grundsätzen insbesondere die objektive Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung des Versicherten nach allein medizinischen Erfordernissen voraus (vgl. BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13).